El gran cirujano del engaño

"El gran cirujano del engaño" en Netflix. Una serie que nos invita a reflexionar sobre ética en la innovación quirúrgica. La importancia de la transparencia y la investigación clínica en medicina.

El fin de semana estuve viendo una serie corta en Netflix llamada “El gran cirujano del engaño" (Bad Surgeon: love under the knife). Se trata del cirujano Paolo Macchiarini. Para los que no lo conocen, Macchiarini es un cirujano nacido en Suiza que se hizo conocido por su trabajo en trasplantes de tráquea utilizando andamios (scaffolds) biodegradables y células madre autólogas.

En el año 2011 publicó en Lancet Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite: a proof-of-concept study. En este paper describe el caso de un paciente al que le realizó un reemplazo de tráquea distal y bronquio fuente por un tumor de la vía aérea, luego de haber sido tratado con radio y quimioterapia. Utilizó una matriz extracelular sobre la que aplicó células madre del paciente para que el injerto se incorpore a los tejidos y no sea rechazado. 

Años más tarde, su trabajo fue objeto de controversia y críticas, ya que se descubrió que algunos de sus resultados eran fraudulentos. Se le acusó de mala conducta científica, lo que llevó a la retirada de varios de sus artículos y a la pérdida de sus cargos en instituciones académicas. Su momento de mayor fama fue durante su trabajo en el Instituto Karolinska Sueco del que luego fue desafiliado. Fue en esta etapa donde comenzaron a conocerse los malos resultados que habían experimentado sus pacientes. En el año 2018 Lancet retiró sus artículos por mala conducta científica.

Conocí a Paolo Macchiarini en una visita que hizo a Buenos Aires en noviembre de 2009 con motivo del congreso de la World Society of Cardiovascular and Thoracic Surgeons que se realizó ese año en Buenos Aires. Hacía poco más de un año que yo había vuelto de Estados Unidos y me encontraba trabajando en un modelo animal de trasplante de tráquea con el Dr. Alejandro Bertolotti. Por este motivo y sabiendo que Paolo se encontraba hacía tiempo trabajando en el mismo tema, lo había contactado un par de veces previamente a su visita. Siempre me contestó amablemente e incluso me dió algunos tips para nuestra investigación. Nuestro trabajo fue publicado en el año 2012.

Durante su visita a Buenos Aires se mostró muy amable, cordial y participó en todas las actividades que le solicitamos. Recuerdo que otro invitado internacional no pudo llegar a Buenos Aires y Paolo ofreció ayuda para tomar alguna de las conferencias del colega ausente. En una ocasión previo a una conferencia que iba a dar, le preguntamos cómo presentarlo. Su respuesta fue: “Paolo Macchiarini”. Nada más, ninguna afiliación, como si con su nombre fuese más que suficiente. 

Muchos de nosotros teníamos tarjetas profesionales para intercambiar con nuestros colegas. Si mal no recuerdo, no era el caso de Paolo, que nos decía algo así como buscame en CTSnet que allí está mi contacto. Una forma de decir: “Soy Paolo Macchiarini, me encontrás en cualquier lado. No necesito andar con tarjetas”. 

Nos comentó que en este momento se encontraba trabajando y viviendo en Barcelona, pero viajaba con frecuencia a Italia debido a que su familia estaba allí. En fin, una personalidad muy interesante para conversar. Cuando años después me enteré de cómo siguió su carrera no dejé de sorprenderme. Por otro lado, me dio una sensación de alivio saber que lo que muchos creíamos imposible, en realidad lo era. No era que no sabíamos hacer las cosas, si no que ese no era el camino.

La historia de Paolo me lleva a hacer algunas reflexiones que tienen que ver con los límites éticos que tiene nuestro accionar médico, particularmente cuando se trata de la cirugía. Las evaluaciones éticas son de todos los días en la realización de ensayos clínicos, pero qué pasa cuando se trata de tratamientos quirúrgicos que quedan en el quirófano y nadie se entera. No hay una instancia de control cuando un cirujano está realizando una cirugía, encuentra un hallazgo inesperado y lo resuelve a su manera. No siempre está en el libro cómo proceder y las variantes son tantas como la cantidad de pacientes que existen. Es aquí dónde la experiencia del cirujano cuenta. No es lo mismo el que lo hizo 500 veces que el que lo hizo 50. 

Se debe ser muy cuidadoso cuando se habla y se quieren implementar innovaciones quirúrgicas. Los tratamientos experimentales son aún más delicados. Con frecuencia se presentan tratamientos quirúrgicos experimentales o riesgosos como la única alternativa para una afección grave. Me viene a la mente las ocasiones en que me pedían realizar una biopsia pulmonar quirúrgica a un paciente ventilado, en falla multiorgánica, con daño pulmonar irreversible para saber qué tenía y poder tratarlo. Como si fuésemos a encontrar un hongo no diagnosticado y un tratamiento antifúngico haría el milagro. 

Algo similar sentí que ocurrió de manera más reciente durante la pandemia del COVID-19. El problema de estas situaciones es que la desahuciada familia de un paciente en estado terminal se encuentra en estado vulnerable para tomar decisiones y creerá casi cualquier cosa que un profesional médico le diga, especialmente si el mensaje es esperanzador. 

A veces pienso si tal o cual cirugía fue realizada para beneficio del paciente o para el ego del cirujano. Las indicaciones quirúrgicas marginales se dan en pacientes que seriamente no tienen alternativas, pero con frecuencia su indicación se expande a medida que el cirujano gana confianza y experiencia. 

La patología traqueal es muy específica. Son pocos los colegas con la expertise necesaria para resolver casi cualquier tipo de lesión traqueal. Y ellos bien saben que las condiciones en las que hace falta un reemplazo traqueal como el que proponía Paolo son excepcionales. Casi siempre se puede usar el tejido propio del paciente para resolver la situación que se presente. La tráquea es móvil, se estira y con unos pocos centímetros un cirujano experimentado puede hacer milagros. 

Cirugías de este tipo deben ser estudiadas en el laboratorio y no con humanos. Nuestro modelo animal en ovejas no era desacertado. Recuerdo compartir mi experiencia en animales con Paolo y pensar conmigo mismo: “qué lejos estamos, nosotros operando ovejas y él ya haciendo su experiencia en humanos”. El tiempo nos demostró que tal vez no estábamos por el camino equivocado, a pesar de que no encontramos los resultados que hubiéramos deseado. 

Escribiendo este artículo encontré un editorial de Doug Mathisen en ocasión del artículo de Paolo. Si existe alguien que sabe algo de tráquea ese es Doug. Y dice esto:

“Although this approach holds promise and the clinical need for bioartificial grafts is substantial, thorough preclinical assessment in large animal models over several months is ideal to ensure safety and efficacy. In patients receiving bioartificial grafts, follow-up should be precise, thorough, and with careful assessment to ensure identification of intermediate-term and long term problems. To be judged successful, bioartificial organs must function over a long time—short-term clinical function is an important achievement, but is only one measure of success. Choice of ideal scaffold material, optimum cell source, well defined tissue culture conditions, and perioperative management pose several questions to be answered before the line to broader clinical application of any bioartificial graft can be crossed safely and confidently”.

Impecable, como si la hubiese visto venir. Y con una clase pocas veces vista. Este tipo de respetuosa postura conservadora es común en los grandes centros académicos de Estados Unidos. Cuando finalizaba mi fellowship, y luego de haber hecho y participado en cientos de cirugías, Frank Nichols me dijo: “Si no lo viste hacer acá, tal vez no sea conveniente que lo hagas”. Be careful. 

La omnipotencia es peligrosa. Los avances deben ser probados y transparentes. En la investigación médica, donde la seguridad de los pacientes está en juego, la adherencia a estándares éticos es fundamental para mantener la confianza y avanzar en el conocimiento médico de manera ética y responsable. 

Me quedó ver un capítulo y medio de los tres capítulos que tiene la serie. No sé cómo termina ni en qué anda Paolo. Pero por lo visto, el final no fue feliz. Sean cuidadosos. Que no te haya pasado no significa que no te pueda pasar.