¿Por qué dos médicos te pueden dar dos diagnósticos diferentes?
¿Dos médicos, dos diagnósticos? El ruido, esa variabilidad en la toma de decisiones, puede generar discrepancias diagnósticas y terapéuticas ¿Cómo prevenirlo? Hoy te lo cuento.
Las discrepancias en medicina son usuales. Todos los que pasamos por la facultad de medicina alguna vez escuchamos “cada maestro con su librito”, justificando en cierto modo las diferencias de criterio que podría haber entre diferentes profesionales al evaluar un mismo paciente.
Hace un tiempo, en un ateneo de oncología, recomendamos operar a un paciente que tenía una lesión pulmonar. La sospecha era que se trataba de un cáncer de pulmón. En lo personal, me llamaba la atención que la persona era muy joven para tener cáncer de pulmón y que pocos meses atrás la lesión no estaba presente. Se trataba de un tumor muy agresivo que había aparecido y crecido muy rápido o no era cáncer. Ante la duda, discrepancias y bajo riesgo de la cirugía para la paciente, la recomendación fue operarse. La paciente anduvo bien y la lesión resultó ser benigna, una infección pulmonar en proceso de resolución.
Las opiniones del ateneo eran dispares. Había poco acuerdo en el diagnóstico y hasta en la manera de estudiar a la paciente. Es por esto que se recomendó lo que se creyó más seguro, que era obtener con cirugía un diagnóstico definitivo. Pero a pesar de la opinión de los expertos, el resultado mostró que la paciente no necesitaba cirugía. Los expertos estábamos equivocados.
Por ese entonces fue cuando leí acerca del concepto de ruido o noise de Daniel Kahneman en un artículo del Harvard Business Review. Fue ahí que pensé: “esto en medicina es mucho más común de lo que pensamos”.
En el ámbito médico, el ruido se refiere a la variabilidad aleatoria e impredecible que surge en el proceso de toma de decisiones y la atención a los pacientes. A diferencia del sesgo, que es una tendencia sistemática a tomar decisiones alejadas de la realidad, el ruido introduce una fluctuación que puede llevar a resultados inconsistentes, incluso cuando se enfrenta al mismo problema con la misma información.
¿Es la medicina un arte o una ciencia?
La medicina pensada como arte podría incluir una gran cantidad de ruido. Sin embargo, las discrepancias no deberían ser tales. La mayor parte de las afecciones deberían tener una única y mejor modalidad diagnóstica y consecuente tratamiento.
Cada vez que un profesional emite un juicio existe la posibilidad de que haya ruido. Por ejemplo, un artículo del Journal of Thoracic Oncology evaluó la variabilidad existente en el reporte de anatomía patológica de pacientes operados de cáncer de pulmón. En el plano teórico, todo informe de anatomía patológica de un cáncer debería contener los mismos elementos. Esto no fue lo que hallaron los autores: la variabilidad era enorme.
Así mismo, es reconocido que la interpretación de los resultados de estudios por imágenes pueden variar según quien vea la imagen. Estas diferencias pueden constituir errores, cuando el diagnóstico es equivocado, o discrepancias (ruido), cuando existe una diferencia de opinión razonable entre dos personas que interpretan una imagen.
Lo interesante del ruido es que puede medirse sin necesidad de saber la respuesta correcta. Hay ruido cuando en una misma situación, dos o más personas emiten un juicio diferente. Esto es independiente de quién esté en lo correcto.
Los médicos somos profesionales formados para ser independientes y tomar decisiones en tiempo real con nuestros pacientes. Ningún médico acepta con facilidad que puede haber otra interpretación a la suya y esto constituye una fuente de discrepancias diagnósticas y terapéuticas.
Las personas estamos influenciadas por sesgos, experiencias previas y con frecuencia nos afectan de manera inconsciente las circunstancias que nos rodean. Factores como la hora del día, si la cirugía se hizo durante la mañana o la tarde, si almorzamos o no, preocupaciones y estrés, afectan nuestra evaluación de los hechos y nuestra toma de decisiones.
¿Qué podemos hacer para minimizar el ruido en las decisiones médicas?
La primera medida comienza con la educación y formación médica. Tener la certeza que por ejemplo, todos los cirujanos tengan las mismas capacidades básicas para realizar cierto tipo de cirugías sería un buen primer paso. Si bien se puede suponer que esto es así, no siempre lo es. Los tiempos de aprendizaje varían de persona a persona y los centros de entrenamiento varían significativamente en su calidad formativa. Educarnos acerca de nuestros sesgos cognitivos y cómo afectan la toma de decisiones también podría tener efectos beneficiosos.
Una herramienta sencilla (y resistida) es el uso de checklists. Recuerdo haber introducido el checklist pre quirúrgico al volver de Estados Unidos y varios colegas pensar que estaba demente. Hoy es una herramienta básica que debe utilizarse antes de comenzar cualquier cirugía. Permite estandarizar el trabajo y minimizar errores.
Otra forma de minimizar el ruido es con el uso de algoritmos. Existen algoritmos diagnósticos y terapéuticos acerca de muchas afecciones, pero tengo mis dudas acerca del nivel de adhesión que tienen. La estandarización de procesos y la implementación de protocolos basados en evidencia son fundamentales para reducir la variabilidad.
El manejo de los drenajes pleurales es un ejemplo muy concreto. Si preguntamos a 10 cirujanos de tórax cómo manejan el drenaje pleural luego de una resección pulmonar, nos encontraríamos con 10 respuestas diferentes. Hay reglas generales, pero cada profesional probablemente haga lo que aprendió de quien lo entrenó.
Cada vez que haya ocasión de implementar un algoritmo sencillo, el resultado será infinitamente mejor que dejar la decisión en manos de una persona.
Hay situaciones en las que las variables que hay que evaluar son muchas y un algoritmo sencillo no será de utilidad. Es en estos casos donde la inteligencia artificial tiene su papel predominante: en la búsqueda de patrones y relaciones entre diferentes variables para determinar una respuesta.
En resumen, el ruido existe en la salud y puede tener un impacto negativo en la atención de las personas. La medicina, si bien se basa en la ciencia y el conocimiento, no está exenta de subjetividad y variabilidad. La complejidad de los casos, la influencia de sesgos cognitivos, la falta de estandarización y la multiplicidad de factores externos pueden generar discrepancias en el diagnóstico y tratamiento, con consecuencias indeterminadas.
La educación y formación médica continua, el uso de checklists, la implementación de algoritmos y el aprovechamiento de la inteligencia artificial son herramientas valiosas para este fin.
Gracias por leerme y llegar hasta acá. Si experimentaste situaciones de este tipo, me encantaría conocerlas.